痛风临床诊疗研究大数据公开面世暨《四川痛风及高尿酸血症临床诊疗指南(2017)》发布

2017年7月，成都风湿医院、四川省中医药信息学会·痹症专委会、四川省慈善总会·风湿患者生活援助项目、国家风湿病数据中心·四川痛风课题研究中心等机构和组织联合正式发布《四川痛风及高尿酸血症临床诊疗指南(2017)》并面向社会公众免费赠阅。

痛风是一种常见的关节炎。临床表现包含高尿酸血症，间歇、反覆的急性关节炎发作以及关节与关节外围痛风石沉积。金元时期四大名医朱丹溪在1347年著述《格致余论》一书中首次提出了痛风病名，并有上中下痛风方。国医大师路志正在90年代曾实地考察朱丹溪生活的浙江义乌市，发现该地气候湿热，嗜肥甘油腻之品，符合痛风的发病条件，对痛风的病名进行了正本溯源。关于流行病学报告显示自从 1980 年代开始，全痛风的发病率与发生率都有逐渐增加的趋势。

国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院(含四川)的6 814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男：女为15：1。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。

首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为516μmol/L。痛风患者主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(22.9%)和剧烈运动(6.2%);女性患者主要为高嘌呤饮食诱发(17.0%)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。绝大部分原发性痛风和高尿酸血症与尿酸排泄障碍有关;仅约10%患者为尿酸生成增多，遗传因素有重要影响。

成都风湿医院根据国家风湿病数据中心所作的数据评估，2016年成都风湿医院作出《四川痛风与高尿酸血症临床调查报告》，报告显示四川的平均血尿酸浓度男性为374.5μmol/L，而女性则为315.9μmol/L。高尿酸血症若定义为男性血尿酸浓度 >416μmol/L(7.0 mg/dL)或女性 >357μmol/L(6.60 mg/dL)，则其发病率在男性为42.1%，女性则为27.4%;此报告也显示痛风的发病率在男性约为3.3%，女性则约为0.22%。四川地区痛风的发病率约为1.26%(定义为符合痛风 ICD-9 诊断码，且曾接受过降尿酸治疗)，痛风患者总人数为408.8万;痛风病人的平均年龄约为 49.5 ± 14.8 岁，93.5% 为男性，6.5%为女性。男性的发生率约为女性的15倍，女性在停经后的痛风发生率则增加至每千人年1.29人罹患痛风。研究证实：血尿酸≥ 600μmol/L (10mg/dL)时痛风的发生率为30.5%;血尿酸<420 μmol/L( 7mg/dL)时痛风的发生率仅为0.6%;高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关：1)血尿酸< 420 μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁，2)血尿酸≥ 540μmol/L 时痛风发作的平均年龄为39 岁 ( 目前更趋年轻化)。

相较欧美国家地区，四川的痛风发病率及发生率均较高。英国的痛风发病率在 1990 年代约为 0.95% (男性 1.64%，女性 0.29%)。1990–1999 年英国一般诊疗研究数据库 (UK General Practice Research Database) 报告更显示痛风的发病率在2012年增加到1.4%，男性约为女性的 3.6 倍。德国在 2000–2005 年报告的痛风发病率也是1.4%，此数据与英国大致相近。痛风的发生率就英国而言相对稳定，约略从 1991 年的每千人年 1.19 人罹患痛风逐渐增加至 1994 年的每千人年 1.8 人罹患痛风。美国的研究 (Normative Aging Study) 则显示每千人年约有 2.8 人罹患痛风的发生率;此数据与美国另一个世代研究(Framingham Heart Study Cohort) 的每千人年 2.4 人罹患痛风的发生率相近。

 

高尿酸血症是造成痛风的主要危险因子。高尿酸血症的患者中有5～12%会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。高尿酸血症是痛风的重要生化基础。美国的研究(Normative Aging Study) 就曾报告血尿酸与痛风发病率之间的关系：当血尿酸浓度<7.0 mg/dL，痛风的发病率约为0.1%;当血尿酸浓度增至7.0-8.9 mg/dL，痛风的发病率则约增加至0.5%;当血尿酸浓度增至≥9.0 mg/dL，痛风的发病率则约增加至 4.9%。

再者，根据英国与德国的回溯性研究报告显示，以血尿酸浓度<6.0 mg/dL 做基准，当血尿酸浓度为6.0-7.0 mg/dL、7.0-8.0 mg/dL、8.0-9.0 mg/dL及≥9.0 mg/dL 则痛风复发的相对危险性分别是 1.33、1.49、1.71 及 2.15。急性痛风发作的诱发因子包括近大量饮酒，动物性高嘌呤饮食如海鲜、内脏的摄取，急性创伤、以及体重增加。虽然高尿酸血症是造成痛风的主要危险因子，但是临床上观察，具有高尿酸血症的病人仅有十分之一会发展出痛风关节炎。

职业性质决定生活习惯，应酬较多的职业长期处于亚健康的生活状态，应酬推进事业的发展，但同时也让身体长期透支，从而引发包括痛风在内的疾病。

痛风更容易盯上不良生活习惯者，不爱喝水、不运动、常饮酒、熬夜成为痛风发作的主要诱因。

但是过去痛风的报告都以男性痛风为主，有关女性发生痛风的情形则较少描述。根据国家风湿病数据中心四川痛风课题研究基地所做的分析，不同性别间痛风发生的危险因子有一点差异。男性、高尿酸血症、高血压、肥胖及高血脂为重要危险因子。研究发现和一般人相比，痛风患者在初诊断时罹患共病的风险便明显较高，且此风险之后还会逐年增加。痛风或高尿酸血症与诸多疾病的发生具有明显相关性。

 

如果给痛风患者画一幅标准像，大部分患者符合以下六个特征：(1)90%的痛风好发于男性，这是因为男性多喜饮酒，喜进食富含嘌呤、蛋白质的食物，而女性体内的雌激素有促进肾脏排泄尿酸以及抑制关节炎发作的作用;(2)痛风易光顾中年人，30~50岁是痛风的高发年龄;(3)60%~70%的痛风患者是肥胖者，40岁以下的痛风患者中85%的人体重超标;(4)痛风者的亲属。如父辈患痛风，其后代的发病率可达50%~60%;(5)经常超量进食高嘌呤、高蛋白、高脂肪食物及大量长期饮酒，有统计，筵席不断者痛风的发病率为30%，常吃火锅者、爱喝酒者的痛风发病也多;(6)多种原因引起的肾功能损害、血液病、肿瘤放化疗及长期使用某种药物亦可使痛风的发病率增高;(7)工作繁忙、压力大、饮食不规律、缺乏锻炼或锻炼过度的人，尿酸会上升，肾上腺激素分泌就会增加，血管收缩，尿量减少，当然尿酸排泄也减少。

在痛风病人的发病过程中，会出现一种坚硬如石的结节，称为“痛风石”，又名痛风结节。这种尿酸钠结晶沉积于软组织，引起慢性炎症及纤维组织增生形成的结节肿。痛风石常见于耳轮，亦多见于踇趾的跖趾关节、指、腕、肘及膝关节等处，少数病人可出现在鼻软骨、舌、声带、眼睑、主动脉、心瓣膜和心肌。在关节附近的骨骼中侵入骨质，形成骨骼畸形，或使骨质遭受损毁。这种痛风结节也可在关节附近的滑囊膜、腱鞘与软骨内发现。痛风石大小不一，小的如芝麻，大的如鸡蛋。

早期痛风诊疗指南只强调急性期的治疗;《四川痛风及高尿酸血症临床诊疗指南(2017)》不仅强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗，尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗的方案：药物+非药物 综合规范化治疗。坚持规范化治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，终逆转和治愈痛风。《指南》对痛风治疗做出了研究与诊疗方案，经过常规检查与其他检查鉴别诊断，采用药物降尿酸和抑制尿酸生成、促进尿酸排泄。对于多关节、多部位痛风石，采用中医微创可视针刀镜技术剔除，在可是条件下清除致病因子，从源头阻断局部超敏反应过程，松解组织粘连。术后采用免疫吸附疗法、氦氖激光技术、磁振热技术、药离子渗透技术促进循环疏通经络，同时采用康复理疗减轻肾脏负担，达到较佳的预后。

根据《四川痛风及高尿酸血症临床诊疗指南(2017)》临床显示，在不痛的痛风间歇期和慢性期，宜使用降尿酸药物和进行综合治疗，使血尿酸值持续维持在<300μmol/L，可以让痛风较不易再发作，痛风石也应可逐渐消失，达到临床治愈标准。另外病患宜改变生活型态，并告知遵循医嘱以及服用药物进行治疗的的益处。而且不要使用其他疗效未经证实之辅助疗法。